Город	Место для ввода текста.	Россия, 198097, Санкт-Петербург, ул. Трефолева, 2БМ контакт- центр (бесплатный звонок) 8-800-333-888-7 e-mail: mail@vzljot.ru Документация и программное обеспечение размещены на сайте www.vzljot.ru
Плательщик	Место для ввода текста.
ИНН / КПП	Место для ввода текста.
Получатель	Место для ввода текста.
Почтовый адрес	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
телефон, факс	Место для ввода текста.
Доставка	самовывоз	☐	Ж/Д	☐	АВИА	☐
Перевозчик	Место для ввода текста.
Пункт назначения	Место для ввода текста.
Предполагаемая дата оплаты Место для ввода даты.

Заявка № Место для ввода текста. от Место для ввода даты. Дата готовности Место для ввода даты.

Исходные данные для проектирования

Автоматизированного теплового пункта ВЗЛЕТ АТП

Сведения о потреблении тепловой энергии
Система отопления	Q CO max =	Место для ввода текста.	кВт ☐	Гкал/ч ☐
Система ГВС	Q ГВС max/средн =	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	кВт ☐	Гкал/ч ☐
Система вентиляции	Q СВ max =е	Место для ввода текста.	кВт ☐	Гкал/ч ☐
Технологические нужды	Q тех max =	Место для ввода текста.	кВт ☐	Гкал/ч ☐
Общая тепловая нагрузка	Q сумма max =	Место для ввода текста.	кВт ☐	Гкал/ч ☐

Сведения об источнике теплоснабжения
Источник теплоснабжения	Место для ввода текста.	ТЭЦ, котельная, прочее
Параметры тепловой сети	Т1	Р1	Т2	P2
°C (зима/лето)	Ду	кгс/см²	°C (зима/лето)	Ду	кгс/см²
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.
Узел учета тепловой энергии (на вводе)	☐ Да	☐ Нет	☐ Существующий

Требования к модулю системы отопления (СО), характеристики
Отопление	☐ Независимое подключение	☐ Зависимое подключение
Тип теплообменника	☐ Паяный	☐ Разборный
Резервирование ПТО	☐ 2 шт. по 100% мощности каждый
☐ 2 шт. по 50% мощности каждый
☐ Нет
☐ Другое Место для ввода текста.
Температурный график СО (внутр.)	Т1	Место для ввода текста.	°C	Т2	Место для ввода текста.	°C
Максимальные потери давления в СО	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Рабочее давление отопительных приборов	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Статистический напор системы отопления	Место для ввода текста.	М
Объем системы отопления	Место для ввода текста.	Л
Циркуляционный насос для СО	Резервирование	Сдвоенный	Частотное регулирование
☐ Да	☐ Нет	☐ Да	☐ Нет	☐ Да	☐ Нет

Требования к модулю горячего водоснабжения (ГВС), характеристики
Горячее водоснабжение Тип теплообменника Резервирование ПТО	☐ С теплообменником
☐ С водонагревателем
☐ Открытая система
Схема подключения теплообменника ГВС	☐ Паяный	☐ Разборный
Тип водонагревателя (бойлера) Горячее водоснабжение Тип теплообменника	☐ 2 шт. по 100% мощности каждый
☐ 2 шт. по 50% мощности каждый
☐ Нет
☐ Другое Место для ввода текста.
Резервирование ПТО Схема подключения теплообменника ГВС Тип водонагревателя (бойлера)	☐ Двухступенчатая	☐ Параллельная
☐ Последовательная
☐ Моноблок
☐ Одноступенчатая
Горячее водоснабжение Тип теплообменника Резервирование ПТО Схема подключения теплообменника ГВС	☐ Электрический с ТЭНом
☐ Косвенного нагрева с теплообменником
☐ Комбинированный с ТЭНом и теплообменником
☐ Бак-аккумулятор ГВС
Тип водонагревателя (бойлера)	Место для ввода текста.	%
Максимальные потери давления в системе ГВС	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Давление ГВС на выходе из ИТП (мин.необходимое)	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Давление ХВС на вводе в ИТП	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Циркуляционный насос для ГВС	Резервирование	Сдвоенный	Частотное регулирование
☐ Да	☐ Нет	☐ Да	☐ Нет	☐ Да	☐ Нет

Требования к модулю горячего водоснабжения (ГВС), характеристики
Горячее водоснабжение Тип теплообменника Резервирование ПТО	☐ С теплообменником
☐ С водонагревателем
☐ Открытая система
Схема подключения теплообменника ГВС	☐ Паяный	☐ Разборный
Тип водонагревателя (бойлера) Горячее водоснабжение Тип теплообменника	☐ 2 шт. по 100% мощности каждый
☐ 2 шт. по 50% мощности каждый
☐ Нет
☐ Другое Место для ввода текста.
Резервирование ПТО Схема подключения теплообменника ГВС Тип водонагревателя (бойлера)	☐ Двухступенчатая	☐ Параллельная
☐ Последовательная
☐ Моноблок
☐ Одноступенчатая
Горячее водоснабжение Тип теплообменника Резервирование ПТО Схема подключения теплообменника ГВС	☐ Электрический с ТЭНом
☐ Косвенного нагрева с теплообменником
☐ Комбинированный с ТЭНом и теплообменником
☐ Бак-аккумулятор ГВС
Тип водонагревателя (бойлера)	Место для ввода текста.	%
Максимальные потери давления в системе ГВС	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Давление ГВС на выходе из ИТП (мин.необходимое)	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Давление ХВС на вводе в ИТП	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Циркуляционный насос для ГВС	Резервирование	Сдвоенный	Частотное регулирование
☐ Да	☐ Нет	☐ Да	☐ Нет	☐ Да	☐ Нет

Требования к модулю системы вентиляции (СВ), характеристики
Вентиляция (теплоснабжение)	☐ Независимое подключение	☐ Зависимое подключение
Тип теплообменника	☐ Паяный	☐ Разборный
Резервирование ПТО	☐ 2 шт. по 100% мощности каждый
☐ 2 шт. по 50% мощности каждый
☐ Нет
☐ Другое Место для ввода текста.
Теплоноситель	☐ Гликоль	Место для ввода текста.	%	☐ Этиленгликоль
☐ Пропиленгликоль
☐ Нет
Температурный график СВ (внутр.)	Т1	Место для ввода текста.	°C	Т2	Место для ввода текста.	°C
Максимальные потери давления в системе СВ	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Рабочее давление вент. оборудования	Место для ввода текста.	☐ кгс/см²	☐ м.в.ст.
Статистический напор системы вентиляции	Место для ввода текста.	М
Объем системы вентиляции	Место для ввода текста.	Л
Циркуляционный насос для СВ	Резервирование	Сдвоенный	Частотное регулирование
☐ Да	☐ Нет	☐ Да	☐ Нет	☐ Нет	☐ Да

Дополнительные опции
Канал диспетчеризации (для какой системы)	GPRS/GSM	☐ УУТЭ
☐ АТП
Ethernet	☐ УУТЭ
☐ АТП
Modbus (RS-485)	☐ УУТЭ
☐ АТП
Другой Место для ввода текста.	☐ УУТЭ
☐ АТП
Дистанционное управление	☐ Да	Место для ввода текста.	Тип канала связи
☐ Нет

Габаритные размеры
Размеры помещения ИТП	Длина	Ширина	Высота
Место для ввода текста.	М	Место для ввода текста.	М	Место для ввода текста.	М
Монтажные проемы для заноса в ИТП	Длина	Ширина	Высота
Место для ввода текста.	М	Место для ввода текста.	М	Место для ввода текста.	М

Дополнительные сведения
Место для ввода текста.

Лицо заполнившее ОЛ	Место для ввода текста.
(ФИО, должность)	(подпись)

Тел.	Место для ввода текста.	e-mail:	Место для ввода текста.